关于拉莫三嗪的四个误区

拉莫三嗪（Lamotrigine）于2003年推出治疗双相情感障碍，但它的推出很低调，从那时起，围绕拉莫三嗪就有一些误区。今天，我们将讨论其中的4个。

低调发布

2003年6月20日，全世界都在关注美国对伊拉克的入侵，有的人在书店排队购买《哈利·波特》系列第五部，医学博士Russell Katz在美国食品和药物管理局(FDA)总部的办公桌前忙着写信给葛兰素史克(GlaxoSmithKline)，宣布他们的抗惊厥药拉莫三嗪被批准用于治疗双相情感障碍。但这一批准并非十拿九稳。葛兰素史克公司提交了12项试验，其中只有2项是阳性的。拉莫三嗪对急性躁狂无效；它对急性双相抑郁症无效；它在快速循环中不起作用。

但双相情感障碍(BD)是一种慢性疾病，这就是该药物成功的地方：它适合维持阶段。

这两项阳性研究着眼于拉莫三嗪的长期疗效，超过1年半。在那里，拉莫三嗪帮助患者保持健康的时间大约是安慰剂的两倍。Katz知道，像这样的长期研究既昂贵又难以实现，但对于那些不得不年复一年地服用情绪稳定剂的患者来说，这类数据才是最重要的。所以，他给了它一个适应症，用于延迟BD新的抑郁，轻躁狂和躁狂的发作。

拉莫三嗪就是这样被推出的，但是这个故事中有很多其他版本，有的是误区。了解之后你就可以在实践中更有效地使用拉莫三嗪。

警告

首先要警告。拉莫三嗪不是灵丹妙药。它在BD中有效，但对非双相抑郁症无效。这方面的研究好坏参半。它在强迫症、边缘性人格障碍和人格解体障碍方面有积极的对照试验，但这些研究很少，规模也很小。所以不要在开始时给你看到的每个喜怒无常的人开拉莫三嗪，因为这种药有一个很大的风险，会让那些未知的冒险变得不明智：比如可能致命的史蒂文斯约翰逊综合症皮疹。

这种皮疹是拉莫三嗪试销的部分原因。早期，制造商决定不向初级保健机构推销拉莫三嗪，并尽量减少直接针对消费者的广告。这一决定可能损害了他们的季度利润，但却帮助他们留在了市场。你看，拉莫三嗪在10年前用于治疗癫痫后几乎被撤出市场。当时，医生以每天100毫克的剂量开始处方这种药物，这导致史蒂文斯·约翰逊的皮疹发病率惊人地增加。只有当该公司能够证明它可以通过我们今天使用的缓慢滴定来降低这种风险时，这种药物才会存活下来。现在风险约为3000：1。

葛兰素史克担心，如果他们过度宣传这种药物，那么缺乏双相障碍经验的临床医生就会给他们看到的每一个喜怒无常的病人开这种药，如果他们以这种方式忽视了DSM，他们可能也会忽视滴定说明，导致第二次严重皮疹的爆发，这将导致FDA再次取消该药物。

拉莫三嗪的四个误区。

误区1：拉莫三嗪对躁狂症无效

误区2：拉莫三嗪不能治疗双相抑郁症的急性发作

误区3：拉莫三嗪是一种弱的情绪稳定剂

误区4：患者复发时最好停用拉莫三嗪，因为它可能不起作用

误区#1：拉莫三嗪对躁狂症无效

这个是真的。拉莫三嗪在急性躁狂试验中失败了，自那以后的25年里，我们对这种药物的了解并没有表明它在急性躁狂症中有任何作用。但拉莫三嗪确实有助于预防躁狂症，尽管它在预防双相抑郁症方面比预防躁狂症效果更好。在实践中，这意味着你不应该把它作为有严重躁狂病史的患者的唯一维持药物，但它可能被用作双相II型情感障碍的单一疗法，在这种情况下，抑郁更常见，躁狂症状短暂而轻微。

事实上，许多双相情感障碍专家认为拉莫三嗪对周期性患者效果良好，他们经常在轻度抑郁症、轻度躁狂症和混合状态之间循环。这一观察结果仅得到开放标签研究的支持，但是，——对周期性患者中没有对照药物试验，所以这是最好的结果。

误区#2：拉莫三嗪可以治疗双相抑郁症的急性发作

关于拉莫三嗪的12项试验中，有5项是精神病学史上最令人失望的试验的良好候选人。这是急性双相抑郁症的5项对照试验，均由制造商资助，但均未通过。这些试验从未发表过，但大多数精神病学家在拉莫三嗪发布时就知道它们，这给我们中的一些人的印象是，拉莫三嗪是一种弱的情绪稳定剂，几乎没有被批准用于医生或患者的首选适应症。

但后来我们了解到，拉莫三嗪确实可以治疗急性抑郁症，它只是比非典型抗精神病药等更快的选择需要更长的时间。问题是，早期研究只持续了7周，而拉莫三嗪需要缓慢滴定，需要4到6周才能达到治疗水平。后来，在2项独立资助的随机安慰剂对照试验中，拉莫三嗪确实被证明对急性双相抑郁症有效。

意思是说，行业赞助的试验都是负面的，但独立的试验是正面的。

不同的是，独立赞助的试验给了拉莫三嗪更多的时间。它们持续了8到12周，而不是7周。此外，在这些试验中，拉莫三嗪被用作增强疗法——其中一项，它增强了锂和喹硫平——但专家认为拉莫三嗪可以作为急性抑郁症的单一疗法，而这里的真正区别是时间跨度。

我们认为它作为单药疗法起作用的一个原因是，在独立资助的元分析中重新分析了最初的5个阴性试验。他们发现，在最初的研究中有一个积极的信号，但它们太小，无法检测到它。当总计1072名参与者时，拉莫三嗪影响很小，在11名参与者中有1人做出了有意义的反应。但是，卡利拉嗪在双相抑郁症中获得了FDA的批准，治疗所需的数量相同，而拉莫三嗪的疗效在7周后才开始建立。如果您使用拉莫三嗪治疗急性抑郁症，您可能需要等待大约一个半月才能看到效果，从较长的试验来看，这些益处可能会在未来1到4个月内继续增加。

一种常见的策略是开始使用拉莫三嗪和非典型抗精神病药物等速效药物，然后在拉莫三嗪开始起作用时逐渐减少抗精神病药物的剂量。这给了你两全美美的好处:拉莫三嗪长期耐受性极佳，体重增加、疲劳、认知问题、性功能障碍或抗精神病药物警告中出现的任何长期医疗问题的风险都很低。

中风是双相情感障碍的头号死因，拉莫三嗪和锂是唯一不会增加中风风险的情绪稳定剂。双相情感障碍的心脏病可能早在10到15年开始，你甚至可以检测到患有双相情感障碍的青少年的心血管变化。生活方式可能是一部分原因，在躁狂和混合状态下，肾上腺素通过静脉泵出的所有肾上腺素。这是一种全身疾病，在选择情绪稳定剂时，我们应该考虑长期的发病率和死亡率，而不仅仅是缓解急性症状。

误区#3：拉莫三嗪是一种弱情绪稳定剂

是的，这又回到了另一个关于拉莫三嗪的误区，即见效慢的治疗方法不是强效的。这与其他医学专业对待慢性病的方式不同，后者自然会采取长期的、治疗疾病的观点。你永远不会看到一项糖尿病研究在4周内观察症状检查表的变化。或者以高血压为例，可乐定能立即降低血压，但大多数医生更喜欢噻嗪类药物治疗高血压，因为它能降低长期发病和死亡的风险。

双相情感障碍患者平均早死10年，而且不是死于自杀。其中首要死亡原因包括：

• 中风

• 心脏病

• 癌症

• 糖尿病

• 慢性阻塞性肺病（COPD）

• 肺炎和流感

• 意外伤害

• 自杀

如果能找到一种情绪稳定剂来降低这些风险，或者至少不会增加这些风险，那就太好了。拉莫三嗪对它们都是中性的，锂会降低大多数的风险。具体来说，锂可以降低心脏病、中风、癌症、病毒感染和自杀的风险。

从比较锂和拉莫三嗪的研究中得出了一个有趣的发现。锂可以更好地预防躁狂症，而拉莫三嗪对抑郁症的方面效果更好，所以两者结合是有意义的。

误区#4：患者复发时最好停用拉莫三嗪，因为它可能不起作用

在维持试验中，拉莫三嗪将新发作的时间延迟了197天，大约半年，而安慰剂为86天或3个月。因此，它的效果大约是安慰剂的两倍，但它不能提供100%的保护（没有情绪稳定剂能做到）。患者需要知道以下内容：

拉莫三嗪必须慢慢增加浓度，以防止严重的皮疹。这意味着在接下来的1到2个月里，你会逐渐感觉好起来。但另一方面，你不太可能有很多副作用。这是一件好事，因为你可能需要一些长期的东西来预防情绪问题，而这个没有任何重大的长期风险。但请记住，这并不能阻止所有情绪发作，但它会将这些发作的发生率减半。所以不是每年都有抑郁症，可能是每两年一次。但没有药物能包治百病，你可以做很多事情来提高成功的几率。

一个常见的错误是在复发时停止拉莫三嗪，这有点像因为患者心脏病发作而停止血压和胆固醇药物。拉莫三嗪最强大的效果是在预防方面，而预防在精神病学中很难衡量。您需要一份前后情绪图表，以确认药物像它承诺的那样降低发作的频率。即使这样，效果也很难说，因为许多其他因素会使情绪好转或恶化。我们期待的是开始使用拉莫三嗪后的3到6个月有所改善。如果患者停止服药，会观察未来3到6个月的病情恶化。

这种药物并不适合所有人，这些成像研究是在双相情感障碍患者身上进行的。

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Chris Aiken, MD, Kellie Newsome, PMH-NP. Four Myths About Lamotrigine. Psychiatric Times. Aug 3, 2021

大话精神编译，转载请联系编辑部

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